ファスティング事前カウンセリング ファスティングにお申込み頂きましてありがとうございます。 こちらはファスティング実施前のアンケートフォームになります。 ご記入頂きました内容から、状況などを確認させて頂きます。 出来るだけ詳細にお答え頂けるようにお願い致します。 ◼︎お名前 (必須) ◼︎フリガナ（必須） ◼︎電話番号（必須） ◼︎メールアドレス (必須) ◼︎生年月日（必須） ◼︎血液型 A型B型O型AB型 ◼︎住所（必須） ◼︎何で知りましたか？ ホームページブログメルマガInstagramYoutubeFacebookFacebookネット検索知人のご紹介 ご紹介の場合は、ご紹介して頂いた方のお名前をお願い致します。 ◇ファスティングについて ◼︎ファスティングをする目的（複数回答可）（必須） デトックスダイエット体調改善体質改善美容腸活脳活その他 その他 ◼︎何日間食べない期間をお考えですか？ 日間 ◇ライフスタイルについて ◼︎職業について 経営者個人事業会社員営業事務製造サービス業販売飲食美容エステ医療関係医師看護介護保育関係デザイン関係運送関係その他 ◼︎勤務時間について ◼︎休日について ◼︎ご自身をメンテナンス☆リフレッシュ方法について ◼︎自炊されていますか？ はいいいえ実家食外食メインコンビニメイン ◼︎お子様はいますか？ はいいいえ ◼︎現在妊娠または授乳していますか？ はいいいえ ◇健康について ◼︎持病はありますか？ ないある 偏頭痛便秘血圧精神 病名、状況 常備薬はありますか？ ないある 疾病に関する薬頭痛便秘血圧精神 医師の処方薬の場合の名前を教えて下さい。 ◼︎アレルギーはありますか？ ないある 花粉果物乳製品動物埃その他 ◇意識している健康法について ◼︎サプリメント、健康補助食品等は摂取していますか？ はいいいえ ◼︎意識して取り入れているものは？ 白湯を飲む太陽の光を浴びる深呼吸をする習慣がある換気する運動習慣があるよく笑う深い睡眠がとれている発酵食品をよく食べる海藻類もよく食べる その他 ◼︎気になる美容について 肌質しみくすみしわたるみ荒れニキビ体型痩せ太りその他 ◼︎今の状況をお聞かせください。 ◯臓器の疲労度チェック ▼当てはまるものすべてにチェックしてください。 《肝》 イライラしやすい情緒不安定になりやすい不眠・よく夢を見る朝の寝起きが悪くだるい頭痛めまい・立ちくらみしやすい肩が凝りやすい目が疲れやすいかすみ目・視力の低下爪がもろく割れやすい気候の変化に弱い脚がつりやすい・しびれやすい脚の静脈が目立つ胸や脇が張って苦しいお腹が張り、よくガスが出る口が苦く感じる食欲にムラがある生理周期が不順生理前に胸が張りやすい生理痛がある下痢と便秘をくり返す酸っぱいものが欲しくなる春に体調が崩れやすい 《心》 動悸・息切れしやすい脈がドキドキしたり乱れやすい胸苦しい・胸の圧迫感すぐ目が覚めるもの忘れしやすい頭がボーッとするのぼせやすい顔が赤くなりやすい不安感や焦燥感が強い（ハラハラする）カーッとなりやすい（ヒステリー気質）異常に汗をかきやすい・冷や汗舌がまわりにくく言葉が出にくい舌がただれやすい（舌炎・潰瘍）苦いものが欲しくなる暑さに弱い夏に体調が崩れやすい 《脾》 食欲がない消化しにくい食後に胃がはる胃が重だるくもたれやすいムカつきや吐き気がある胃下垂であるよだれがよく出る口の中がねばる味が分からない唇や口の周りがよく荒れる軟便になりやすい・下痢傾向お腹が冷えやすい疲れやすい気力が出ない顔色がわるい（黄色い）痩せやすい・食べても太れない思い悩みやすいor思い込みが強いむくみやすい出血しやすい内臓が下垂しやすい水分を取りすぎると体調が悪くなる湿気に弱い天気が悪くなるとカラダがしんどい梅雨や湿度の高い夏に体調が崩れやすい 《肺》 風邪をひきやすい感染症にかかりやすいくしゃみ鼻水・鼻づまり痰がよく出る・痰がからむアレルギー性鼻炎（花粉症）鼻の中・喉が乾燥しやすいのどが痒い声がかれやすい咳が出やすい息が吐きにくい・呼吸が弱い呼吸が苦しい（呼吸困難・喘息）色白である肌が薄く弱い・敏感肌肌が乾燥しやすい肌荒れしやすい蕁麻疹になりやすい・アトピー性皮膚炎汗をかきにくいむくみやすい便秘になりやすい（腸内環境が悪い）辛いものを欲する秋に体調を崩しやすい 《腎》 疲れやすい身体がだるく力が出ない免疫力が弱い身体が冷えやすい顔色が黒くくすんでいる髪の毛が抜けやすい白髪が多い耳が聞こえにくい耳鳴りがする物忘れしやすい息が吸いにくい腰が弱い・だるい・腰痛脚や膝が弱い・膝が痛い歯が弱い・グラグラする骨が脆い頻尿になりやすい夜間に何回もトイレに起きる残尿感がある膀胱炎になりやすい尿が出にくい・尿が漏れる精力減退性機能低下（不妊症）成長発育が遅い恐がりやすい寒さに弱い冬に体調を崩しやすい ◼︎他に伝えておきたいことやお悩み、ファスティングに関して聞きたいことがあればご記入下さい。
